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年  月 日
お見積り請求の目的
新築住宅購入
火災保険の見直し
中古住宅購入
住宅金融支援機構（旧住宅金融公庫）
　　　特約火災保険満期
火災保険満期
その他
具体的に：

パンフレットの郵送を希望されますか
はい　 いいえ

郵送をご希望される場合には共同住宅の場合にはお部屋番号まで、お建替え中の場合には実際に現在お住まいの仮住まい等のご住所を現在お住まいのご住所欄に入力してください。

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ある　残り期間 年

ご融資を受けられる金融機関名

ない
ご希望の火災保険期間 （必須）
年

地震保険
希望する　 希望しない
地震保険の割引対象ですか


家財保険
希望する　 希望しない

家財保険を希望する場合：

世帯主　生年月日

家族構成 （ご本人様含みます）
１８歳以上 人
１８歳未満 人
所有されている全ての家財と同等の価値のものを新たに購入するのに必要な額はどれぐらいでしょうか





貴金属、宝石、美術品等で、１個または１組の価額が３０万円を超えるものはございますか。
あり 　　 ない
ありの場合
品物
時価額
万円

建物について

建物の所在地（必須）
現在お住まいの住所と同じ
異なる （異なる場合は住所のご記入が必須です）
郵便番号


マンションの場合は部屋番号までお願いします。
建物の用途（必須）
住宅専用　 マンション・アパート

店舗併用住宅

　　店舗での業務内容

建物の構造（必須）
木造　

木造（２×４、耐火建築物、準耐火建築物または省令準耐火建物）

鉄骨　 耐火被覆鉄骨　 鉄筋コンクリート

外壁（必須）
木、モルタル、サイディング、サイディング、金属板等
大建工業（株）の「ダイライトＳＨ６０仕様」ま たは「ダイライトＳＨ４５仕様

ALC板　　 コンクリート

その他 　

延べ床面積（必須）
㎡

マンションの場合は建物専有部分の登記上の面積
小数点以下第２位までお願いします。

階数
地上 階　地下 階
建物の建築年月（必須）
年 月
住宅メーカー　商品名等
建物の取得価格（必須）
万円
（土地代金を除いた価格）
オール電化住宅ですか（必須）
はい　 いいえ
（石油ストーブ、ガスヒーター等　電気以外の暖房を使用されますか？）
はい　 いいえ
太陽光電またはエネファームを設置していますか
はい　 いいえ


ホームセキュリティシステムの導入はありますか（必須）
はい　 いいえ


洪水・床上浸水・土砂崩れの心配はありますか
はい　 いいえ

補償について（建物と家財で異なる補償を選択することはできません）

Ａ
風災・雹（ひょう）災・雪災危険補償特約をセットしますか（必須）
はい　 いいえ



Ｂ
水災危険補償特約をセットしますか（必須）
はい　 いいえ



Ｃ
盗難・水濡れ等危険補償特約をセットしますか（必須）
はい　 いいえ



Ｄ
破損・汚損等危険補償特約をセットしますか（必須）
はい　 いいえ



Ｅ
事故時諸費用補償特約をセットしますか（必須）
はい　 いいえ



Ｆ
個人賠償責任総合補償特約をセットしますか（必須）
はい　 いいえ



Ｇ
類焼損害補償特約をセットしますか（必須）
はい　 いいえ



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